فرم پرونده روانشناختی مجتمع آموزشی مهدوی

پرونده روانشناختی

فیلد های "*" اجباری هستند

بسمه تعالی

با سلام و سپاس
اطلاعات این فرم به منظور کمک به مشاور مدرسه جهت شناخت بیشتر دانش آموزان عزیز، کمک به حل مشکلات و پرورش مهارت ها و توانمندی های آن ها طراحی شده است.
**اطلاعات این فرم کاملا محرمانه نزد مشاور و مدیر نگهداری می شود.**

توجه توجه

لطفا برای وارد کردن اعداد ، زبان صفحه کلید خود را انگلیسی قرار دهید .

نام دانش آموز*

تاریخ تولد (شمسی)*

مقطع*

پایه*

تحصیلات پدر*

شغل پدر

تحصیلات مادر*

شغل مادر

ساختار خانواده

تعداد اعضای خانواده*

چندمین فرزند*

تعداد برادر*

تعداد خواهر*

فرزندتان با چه کسانی زندگی می کند؟*

با همه اعضای خانواده

با یک والد

با سایرین

با یک والد:

پدر

مادر

با همه اعضای خانواده:

با سایرین:

با یک والد:

آیا هردو والد/سرپرست ها در اتخاذ راهبرد های تربیتی همسو هستند؟*

بله

خیر

توضیحات:

3 مورد از قوانینی که در خانه وجود دارند را نام ببرید:

اگر فرزند شما کار «مناسبی» انجام دهد،چه بازخورد تربیتی دریافت می کند؟*

اگر فرزند شما کار «نامناسبی» انجام دهد،چه بازخورد تربیتی دریافت می کند؟*

مراحل تکاملی کودکی:

فرزند شما در چند ماهگی گردن گرفت؟

فرزند شما اولین کلمه را در چند ماهگی گفت؟

فرزند شما در چند ماهگی راه رفتن را شروع کرد؟

فرزند شما در چه سنی در انجام آداب توالت مستقل شد؟

فرزند شما در چه سنی توانست لباس هایش را خودش عوض کند؟

آیا عادت ماهیانه فرزندتان،شروع شده است؟

بله

خیر

در چه سنی؟

عملکرد اجتماعی

فرزند شما چند دوست / همبازی دارد؟*

فرزندتان را در زمینه دوست یابی و حفظ دوستی ها چگونه ارزیابی می کنید؟*

بسیار توانمند

متوسط

نیاز به پرورش مهارت دوست یابی

علاقه فرزند شما در انجام فعالیت ها با همسالان چگونه است؟(امکان انتخاب بیش از یک گزینه)*

علاقه مند به رهبری و پیشرو بودن

علاقه مند به پیروی کردن و مطیع بودن

علاقه مند به کار گروهی

علاقه مند به فعالیت های فردی

در صورت تمایل توضیح دهید:

فرزند شما با چه کسانی بیشتر احساس صمیمیت می کند؟*

مادر

پدر

خواهر یا برادر

اقوام

دوست

سازگاری او با خواهران و برادران چگونه است؟*

سازگاری بالا و روابط صمیمانه

نیاز به تقویت بیشتر رابطه

آیا در شرایطی که در کنار فرزندتان نیستید،احساس بی قراری می کند؟*

بله

خیر

توضیحات بیشتر در صورت تجربه بی قراری در گذشته یا حال حاضر:

وظایف و مسئولیت های فرزند خود را در مدرسه و خانه نام ببرید:*

فرزندتان به جز کلاس های آنلاین تحصیلی چه استفاده هایی از اینترنت می کند؟ چند ساعت در روز؟*

عملکرد تحصیلی:

فرزند شما معمولا چه موقع و کجا تکالیف مدرسه را انجام می دهد؟*

انجام تکالیف فرزندتان،چه مدت طول می کشد؟*

با نظارت و همراهی کسی و یا به تنهایی و مستقل تکالیف را انجام می دهد؟*

آیا فرزند شما در درس خاصی مشکل دارد؟

بله

خیر

در چه درسی؟*

آیا تا به حال افت تحصیلی داشته است؟*

بله

خیر

به چه علت؟*

آیا نگرانی یا مشکل خاصی در مورد یادگیری و فعالیت های تحصیلی مدرسه دارد؟*

بله

خیر

لطفا توضیح دهید:*

تجارب عاطفی و سبک زندگی:

چه چیزهایی فرزند شما را خوشحال می کند؟*

چه واکنشی در زمان خوشحالی نشان می دهد؟*

چه چیزهایی زمینه ساز احساسات ناخوشایند زیر برای فرزند شما است؟*

در شرایط احساسات ناخوشایند زیر چه واکنشی نشان می دهد؟*

آیا فرزندتان در حال حاضر استرس یا نگرانی خاصی دارد؟*

بله

خیر

توضیح دهید:*

آیا فرزند شما تجربه یک واقعه هولناک مانند از دست دادن عزیزان،تصادف و ... را داشته است؟*

بله

خیر

توضیح دهید:

ارزیابی شما از وضعیت خواب فرزندتان چگونه است؟*

مطلوب

متوسط

نیاز به بهبود

ارزیابی شما از وضعیت تغذیه فرزندتان چگونه است؟*

مطلوب

متوسط

نیاز به بهبود

ارزیابی شما از فعالیت های فیزیکی (مانند ورزش و ...) فرزندتان چگونه است؟*

مطلوب

متوسط

نیاز به بهبود

آیا فرزندتان مشکل جسمی (از قبیل بیماری یا جراحی یا ...) خاصی داشته است؟*

بله

خیر

توضیحات بیشتر در مورد زمان شروع مشکل، اقدامات و پیگیری های انجام شده:

آیا فرزندتان مشکل روانشناختی (از قبیل نقص توجه، اضطراب، وسواس، خلق افسرده یا ...) خاصی داشته است؟

بله

خیر

توضیحات بیشتر در مورد زمان شروع مشکل، اقدامات و پیگیری های انجام شده:

ویژگی های فرزندتان را در موارد زیر ذکر کنید:*

تشویق های مؤثر یا عواملی که انگیزه فرزندتان را تقویت می کند:*

سه آرزو یا خواسته مهم شما برای فرزندتان:*

درصورتی که توضیحات دیگری در خصوص وضعیت روانشناختی فرزندتان ضروری می دانید لطفا در این قسمت ذکر کنید:

نام و نام خانوادگی تکمیل کننده فرم:*

شماره موبایل تکمیل کننده فرم*

با سپاس
دپارتمان مشاوره مجتمع آموزشی شهید مهدوی